Inquests

Trethowans are able to advise and represent clients at an inquest, following the death of a relative.

An inquest is a fact-finding exercise which explores when, where, how and in what circumstances someone has died.

Inquests are conducted by a coroner and, in some cases, in front of a jury. The proceedings are not adversarial - i.e. there are no formal allegations or pleadings. The purpose is not to apportion blame on anybody or any organisation.

When is an inquest necessary?

An inquest is held in cases where the death:

  • was violent or unnatural;
  • when a person was in state detention (including prison/police custody, detention under the Mental Health Act); or
  • when the cause of death is still uncertain after a post-mortem.

It is usual for the coroner to hold an inquest when a death occurs within 24 hours of admission to hospital or after a surgical procedure, although this is not mandatory. If there is a possibility that a medical procedure contributed to or caused the death, it should be discussed with the coroner, regardless of the timescales involved. Details of the referral to the coroner should be recorded in the patient’s medical records.

The coroner may also hold an inquest if the death was due to natural causes and an inquest is considered by the coroner to be in the public interest.

What happens at an inquest?

An inquest is a public hearing. Unlike a criminal court case, there is no prosecution or defence. The coroner presides at the inquest and decides which witnesses he wishes to hear from.

Evidence at an inquest is given by witnesses under oath. This means there is a legal obligation to tell the truth at an inquest.  The coroner will request witness statements which can be read out in court, or the coroner can call witnesses to attend and give oral evidence.  Family members and other interested parties are permitted to ask questions of the witnesses called by the coroner.

Some witnesses may be asked to produce a report. The report will be made available in court and questions can be asked by interested parties.

It should be noted that it is not a function of the coroner to apportion blame. Therefore, any questions must be confined to the investigation and inquiry into the death and cannot be cross-examining. A witness is not obliged to answer any questions if the answer would incriminate them.

All witnesses and interested parties have the right to legal representation at the inquest.

Jury inquests

A jury will usually be appointed if the inquest is regarding a death whilst under state detention (including detention under the Mental Health Act), an industrial accident or poisoning, or as a result of injury by a police officer. It will also be appropriate where deaths occurred in
circumstances that, if repeated, could prove prejudicial to public safety (for example, train crashes).

Verdicts

At the end of the inquest the coroner will deliver a verdict. There is a wide range of verdicts open to the coroner, including:

  • Natural causes;
  • Accident or misadventure;
  • Suicide;
  • Narrative (which enables the coroner to set out the circumstances by which the death came about);
  • Unlawful killing;
  • Neglect;
  • Open (meaning there is insufficient evidence to decide how the death occurred - the case is left open in case any further evidence is found).

The coroner cannot decide any issues of clinical negligence; however the phrase "aggravated by self-neglect or lack of care" can be added to the first four verdicts (above) if it is deemed appropriate. This could have implications for any healthcare professional involved in separate proceedings.

The standard of proof applied at an inquest is the civil law standard - the coroner and jury must be sure that it was more likely than not (on the balance of probabilities) that the proven facts support the verdict. However, there are some exceptions to this. If the verdict is suicide or unlawful killing, then it must be proven beyond all reasonable doubt (i.e. the criminal law standard applies).

Following the inquest

A final death certificate is made available following the inquest.

The coroner can elect to write a report in cases where the evidence suggests that further avoidable deaths could occur and that, in the coroner's opinion, preventative action should be taken. The report is sent to the person or authority with the power to take the appropriate steps to reduce the risk, and they have a duty to reply within 56 days.

The coroner's verdict can only be challenged by judicial review in the High Court. Such a challenge has to be brought within 3 months of the conclusion of the inquest.

The coroner does have the power to refer a doctor or healthcare professional to their regulatory body if they consider that it may prevent a recurrence of the incident which caused the death.

Dochodzenie przyczyny zgonu

Trethowans jest w stanie doradzić i reprezentować klientów w czasie dochodzenia o przyczynę zgonu, które występuje po śmierci członka rodziny. Dochodzenie przyczyny zgonu (tzw. „inquest”) to śledztwo rozpoznawcze, które bada: kiedy, gdzie, z jakiej przyczyny i w jakich okolicznościach ktoś zmarł.

Dochodzenia te są przeprowadzane przez koronera oraz (w niektórych przypadkach) przed obliczem ławy przysięgłych. Postępowania te nie odbywają się w skargowym modelu procesu, czyli nie ma tam formalnych zarzutów czy obrony przed sądem. Celem tam nie jest przypisanie winy danej osobie lub danej organizacji.

Dochodzenie jest przeprowadzane w przypadku:

Dochodzenie jest przeprowadzane w przypadku:

  • śmierci gwałtownej lub z przyczyn nienaturalnych,
  • kiedy osoba znajdowała się w stanie zatrzymania przez państwo (w tym więzienie/areszt, czy zatrzymanie na mocy Ustawy o Zdrowiu Psychicznym),
  • kiedy przyczyna zgonu jest dalej niejasna po sekcji zwłok.

Zwykle koroner przeprowadza dochodzenie, kiedy śmierć następuje w ciągu doby od przyjęcia do szpitala lub po zabiegu chirurgicznym, jednak nie jest to obowiązkowe. Jeśli istnieje możliwość, że przeprowadzony zabieg przyczynił się do zgonu, kwestia ta powinna być omówiona z koronerem niezależnie od długości czasu, który od niego upłynął. Szczegóły skierowania do koronera powinny być zanotowane w dokumentacji medycznej pacjenta.

Koroner może przeprowadzić dochodzenie również kiedy śmierć nastąpiła z przyczyn naturalnych, ale uznano, że przeprowadzenie dochodzenia leży w publicznym interesie.

Jak przebiega dochodzenie przyczyny zgonu?

Dochodzenie takie jest publicznym przesłuchaniem. W przeciwieństwie do sprawy w sądzie kryminalnym, nie ma tam oskarżenia ani obrony. Koroner zarządza dochodzeniem i decyduje, zeznania których świadków chce usłyszeć.

W czasie dochodzenia świadkowie składają zeznania pod przysięgą. Oznacza to, że istnieje prawny obowiązek mówienia prawdy w trakcie dochodzenia. Koroner może zażądać, by zeznania świadków odczytano na sali sądowej, lub może on wezwać świadków, by stawili się osobiście i złożyli ustne zeznania. Członkowie rodziny oraz inne zainteresowane strony mogą zadawać pytania świadkom powołanym przez koronera.

Niektórzy świadkowie mogą zostać poproszeni o przygotowanie raportu. Raport ten będzie udostępniony w sądzie i zainteresowane strony będą mogły zadawać pytania.

Należy zauważyć, że zadaniem koronera nie jest przypisanie nikomu winy. W związku z tym, wszelkie pytania muszą dotyczyć śledztwa i dochodzenia przyczyny zgonu, a nie mogą być krzyżowym ogniem pytań. Świadek ma prawo odmówić odpowiedzi na pytanie, które mogłoby go obciążyć. Wszyscy świadkowie oraz zainteresowane strony mają prawo być reprezentowani przez prawnika podczas dochodzenia.

Dochodzenia z udziałem ławy przysięgłych

Ława przysięgłych zostaje powołana, gdy dochodzenie następuje w wyniku śmierci w stanie zatrzymania przez organy państwowe (w tym zatrzymanie na mocy Ustawy o Zdrowiu Psychicznym), w przypadku wypadku przemysłowego lub zatrucia, lub w wyniku urazu zadanego przez policjanta. Jest to również wskazane, gdy śmierć następuje w okolicznościach których, jeśli doszłoby do nich ponownie, mogłyby grozić bezpieczeństwu publicznemu (na przykład wypadki kolejowe).

Orzeczenia

Na koniec dochodzenia koroner wydaje orzeczenie. Istnieje szereg orzeczeń, które może on ogłosić, w tym:

  • przyczyny naturalne,
  • wypadek lub nieszczęśliwy wypadek,
  • samobójstwo,
  • narracja (umożliwia ona koronerowi opisanie okoliczności, w których doszło do śmierci),
  • zabójstwo,
  • zaniedbanie,
  • orzeczenie otwarte (oznacza to, że nie uzyskano wystarczającej ilości dowodów by stwierdzić, jak nastąpiła śmierć – w tym przypadku sprawa pozostaje otwarta na wypadek pojawienia się nowych dowodów).

Koroner nie może decydować o sprawach zaniedbań lekarskich, jednakże zwrot „spotęgowane w wyniku samo-zaniedbania lub braku opieki” może być dodany do pierwszych czterech orzeczeń (powyżej), jeśli zostanie to uznane za stosowne. Może to mieć konsekwencje dla pracownika służby zdrowia w oddzielnym postępowaniu.

Ciężar dowodu w dochodzeniu przyczyny zgonu jest taki sam, jak w prawie cywilnym – koroner i ława przysięgłych muszą być pewni, że przestawione fakty wedle wszelkiego prawdopodobieństwa wspierają wydane orzeczenie. Istnieją jednakże wyjątki od tej reguły. Jeśli orzeczeniem jest samobójstwo lub zabójstwo, musi to zostać udowodnione poza wszelką wątpliwością (czyli obowiązują zasady prawa karnego).

Po dochodzeniu

Ostateczny akt zgonu zostaje wydany po zakończeniu dochodzenia.

Koroner może opublikować raport w sprawach, gdzie dowody wskazują, że można uniknąć dalszych zgonów poprzez podjęcie środków zapobiegawczych. Raport ten zostaje wysłany do osoby lub urzędu z mocą podjęcia odpowiednich środków, aby zniwelować to ryzyko. Mają oni obowiązek odpowiedzieć w przeciągu 56 dni.

Orzeczenie koronera może zostać zakwestionowane jedynie poprzez rewizję Sądu Najwyższego. Procedura taka musi zostać podjęta w ciągu trzech miesięcy od zakończenia dochodzenia o przyczynę śmierci.

Koroner ma prawo skierować lekarza lub pracownika służby zdrowia do ich urzędu kontrolnego, jeśli uważa on, że można w ten sposób zapobiec powtórzeniu wypadku, który spowodował zgon.